截至2014年底，深圳申請多點執業醫師共有291人，多點執業并沒有實現改革設計的初衷。在國內，多點執業對于對醫療衛生體制改革的作用雖已形成共識，但推進過程仍困難重重。為了破解這一難題，經廣東省衛生計生委和深圳市醫療衛生事業改革發展領導小組審核同意，深圳市衛生計生委近期發布了《關于改革醫師執業注冊和管理方式的實施方案》。提出了全面放開醫師的執業注冊、推行醫師執業區域注冊、完善配套管理制度、加強行業自我管理等四個方面的改革措施。
筆者現將出臺此項改革措施的有關政策考慮說明如下。
醫師多點執業面臨的四大問題
我們認為，醫師多點執業主要涉及四個方面的問題：一是醫師注冊行政審批問題，醫師多點執業是否合法的問題。國家政策出臺后，明確規定臨床、口腔和中醫類別的中級以上的醫師可以多點執業。但在實施層面上，醫師多點執業的操作流程不夠簡便，醫師變更執業地點需要向衛生行政部門辦理有關書面報備手續，醫師為了避免麻煩，經常通過非正規的“走穴”等途徑變相多點執業。二是醫師聘任管理問題，也就是醫生所在的醫療機構允不允許其到其他醫療機構執業。這是醫生與醫療機構的聘用關系和勞動合同問題。目前公立醫院實行的“單位人”管理制度，制約了醫務人員的合理有序流動。為破除這一方面的制約，促進人才合理流動，深圳市正在推進公立醫院人事制度綜合配套改革，推動公立醫院的“去行政化”、“去編制化”改革，重構更加有利于提升醫院運營活力，同時又保障和調動醫務人員積極性的人力資源管理新制度。三是配套政策的問題。目前，衛生行政部門、醫療機構、醫療行業社會組織對醫師執業行為的綜合管控力度不夠，醫務人員缺乏誠信服務的制度約束；放開多點執業后，也需要完善醫療責任風險認定機制。四是行業改革發展的問題。加快構建多元化的辦醫格局，滿足群眾更高質量、更多層次的醫療需求，對提高醫療人才的配置和利用效率提出的新要求；網絡醫院、網絡健康管理、家庭醫生服務、護理服務社會化等健康產業新業態、醫療服務新模式的發展，對加強醫療行業監管提出了新的要求，需要我們完善醫師執業監管制度。
規范醫師執業的指導思想
主要是按照轉變政府職能和“放管結合”的原則，變醫師多點執業的行政審批為契約管理，在優化醫療人力資源配置的同時，進一步規范醫師執業行為：
一是全面放寬醫師執業注冊地點的限制，簡化醫師執業注冊申請和多點執業備案管理方式，形成有利于促進醫療衛生機構轉換用人機制、促進醫療人才合理有序流動、增強醫療行業發展活力的新機制。
二是進一步完善醫師執業管理制度，建立健全契約管理和誠信執業制度，發揮行業社會組織自我服務、自我管理作用，保障醫療機構和醫師依法履行權利和義務、維護自身合理合法權益，促進醫師依法執業、誠信執業，恪守職業道德，持續提升技術水平，推動建立規范、有序的醫療市場秩序。
放開醫師執業注冊推行區域注冊制
《實施方案》針對當前醫師多點執業的需求和問題，提出了推行醫師執業區域注冊、完善契約管理制度、完善誠信執業制度、加強行業自我管理四個方面內容。主要改革突破點包括以下幾個方面：
1.全面放開所有醫師的執業注冊。國衛醫發〔2014〕86號規定：“允許臨床、口腔和中醫類別醫師多點執業。多點執業的醫師應當具有中級及以上專業技術職務任職資格，從事同一專業工作滿5年”。我市規定：自2015年7月1日起，在市、區衛生行政部門注冊的臨床、口腔、中醫、公共衛生類醫師（含執業助理醫師，以及取得深圳市核發的《港澳醫師短期行醫執業證書》或《臺灣醫師短期行醫執業證書》，且上述證書在執業有效期內的香港、澳門特別行政區和臺灣地區永久居民），可以在全市所有取得醫療機構執業許可證的醫療、預防、保健機構（以下簡稱醫療衛生機構）執業，實現“統一注冊，全市通用”。主要考慮：一是我市的改革是綜合配套改革，衛生行政部門放開醫師多點執業限制后，將進一步強化醫療機構與醫師的契約關系，將醫師能否多點執業的事務交由醫療機構與醫師協商確定。即醫師與醫療機構通過聘用合同、勞動合同約定醫師的業務工作范圍、工作時間安排、醫療責任等事項。我們認為，放開所有醫師的多點執業，不會增加醫療安全風險或降低醫療服務質量。二是我市已經全面實施了住院醫師和全科醫師規范化培訓制度，要求所有應屆畢業生必須參加1-3年培訓后，方可簽訂聘用合同。醫生的整體素質較高。三是當前推動全科醫學、家庭醫生服務的發展，需要更好地發揮全科醫生、專科醫生以及公共衛生醫師團隊合作的作用；基層醫療機構需要一些低年資的全科醫師（家庭醫生）、公共衛生醫師，需要放寬中級以上職稱以及對公共衛生醫師的執業限制。四是團隊式服務是將來醫師執業方式改革的新模式之一，由高、中、低年資醫生組成診療小組或家庭醫生服務團隊。促進診療小組和家庭醫生服務團隊的合理流動，也需要全面放開醫師多點執業。五是全面放開所有醫師的多點執業，也有利于更好地推行區域注冊改革。
鑒于上述因素，我市在實施方案中明確推行醫師執業區域注冊，全面放開所有醫師的執業注冊，為全省、全國今后深化改革提供經驗。
2.推行醫師執業區域注冊。推動區域注冊，主要目的是進一步簡化注冊手續。粵衛函〔2015〕262號明確：“凡符合醫師多點執業的資格條件的執業醫師，可在我省范圍內多個執業地點執業。”實際上是全面放開醫師執業地點的限制。國衛醫發〔2014〕86號提出：“條件成熟的地方可以探索實行區域注冊，以促進區域醫療衛生人才充分有序流動，具體辦法由各省（區、市）衛生計生行政部門制定”。粵衛函〔2015〕262號提出：“條件成熟的地級以上市可以探索實行醫師多點執業區域注冊”。我市明確：在市、區衛生行政部門注冊的執業醫師和執業助理醫師，可以在全市所有取得醫療機構執業許可證的醫療、預防、保健機構執業，實現“統一注冊，全市通用”。
3.完善配套管理制度。一是鼓勵醫療機構轉換用人機制，與醫師之間建立全職聘用、兼職聘用等多元化的合同用人關系。二是完善醫師執業監管制度。包括建立健全醫師多點執業報備管理程序、醫療責任認定機制、醫師執業積分管理制度，推動完善醫療責任險和醫師執業保險。三是發揮市醫師協會對醫師進行自我管理、自我服務中的作用。健全臨床醫師專業技術等級評價指標體系、評價方法，為醫療機構引進和評價醫生提供專業工具，促進臨床醫師持續提升專業技術水平。
4.建立醫師執業管理系統。此舉的目的是方便執業醫師通過網上申請注冊、向衛生行政部門和第一執業地點申請多點執業報備。同時，以醫師執業注冊管理系統衛生基礎，我市正在著手開發醫務人員誠信執業管理平臺。市衛生計生委將在執業管理系統中整合醫師執業積分管理、專業技術檔案、醫德考評等信息，形成醫務人員誠信執業數據庫，并按照規定向衛生行政部門、衛生監督機構、醫療機構和醫師本人開放錄入、審核和查詢等權限。通過這一信息系統，促進醫務人員恪守高尚醫德風范，持續提升醫療技術水平。
