日前，天津市人力社保局、天津市衛生計生委聯合印發《天津天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法》，對實施按病種付費的原則、范圍、付費標準和結算管理、考核監督等做出規定。
按病種付費是指醫療保險經辦機構和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費單元，按預定標準向定點醫療機構支付費用的付費方式。辦法規定，按病種付費的病種應當通過遴選與自主申報相結合的方式產生。天津市人力社保行政部門依據參保人員發病情況，遴選臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，建立推薦實施病種目錄。天津市衛生計生行政部門認定適于在日間病房開展的病種，以及定點醫療機構自行申報的其他病種，符合醫療保險按病種付費實施條件的，納入病種目錄管理。按病種付費的病種，依據主要疾病診斷和主要治療方式進行分類管理。應當以統一的疾病診斷和手術操作分類編碼為分類標準，非手術治療以主要治療要素為分類標準。病種付費標準是醫保基金和參保人員向醫療機構付費的預定標準，同級別醫療機構相同病種執行統一的付費標準。其中，三級醫療機構的病種付費標準通過醫療機構申報和專家論證相結合的方式確定；一、二級醫療機構的病種付費標準參照三級醫療機構標準下調一定比例后確定。
辦法明確，定點醫療機構應嚴格掌握診療標準，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例全部納入按病種付費。按病種結算的醫療費用，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫療費用，以及院內、院外的會診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫保支付標準的床位費用以及臨床用血互助金等費用，按規定由患者個人承擔，不納入按病種付費結算范圍。
按病種付費結算的醫療費用，由基本醫保統籌基金（含職工大額醫療費救助資金）和參保人員按照付費標準支付，具體分擔標準如下：（一）應由參保人員個人負擔部分，以實際發生醫療費用、病種付費標準兩者較低值為結算依據，按照本天津市醫保住院報銷有關規定計算。其中，日間病房的病種費用，不設起付標準。（二）參保人員個人負擔部分以外，與病種付費標準差額部分，由基本醫保統籌基金支付。（三）參保人員個人負擔部分，按規定享有各類補充保險（包括城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助、優撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等）待遇。按規定應由參保人員個人支付的病種醫療費用，由患者在出院時與定點醫療機構結算；基本醫保基金及各類補充保險支付部分，由定點醫療機構按規定與醫保經辦機構結算。
辦法要求，定點醫療機構應當按照本辦法規定和衛生計生行政部門要求，制定按病種付費運行的內部管理制度，加強考核管理，規范診療服務行為，保證醫療服務質量。制定實施病種的臨床路徑并報送醫保經辦機構，加強臨床路徑管理，合理收治、合理診療、合理收費，不得通過降低入院標準、放寬手術指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費，不得額外收取與病種診療無關的醫療費用（超出醫保基金支付標準的床位費除外）。
