關節鏡
加入日期:2010/3/14 11:52:00 查看人數: 6452 作者:admin
關節鏡（關節炎治療儀）
關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節疾患的內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節內部，關節內部的結構便會在監視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節內部的結構。關節鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經廣泛用于關節疾病的治療。關節鏡手術是一種微創手術,開始主要應用于膝關節,后相繼應用于髖關節，肩關節，踝關節，肘關節及手指等小關節等。
關節鏡可以看到關節內幾乎所有的部位，比切開關節看的更全面，由于圖像經過放大，因而看的更準確，而且切口很小，創傷小，疤痕少，康復快，并發癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰勝疾病的信心大有好處。對關節疑難病癥的確診，對困擾患者多年的關節傷痛的治療，關節鏡手術往往能取得立竿見影的效果。
關節鏡技術20世紀初起源于日本，20世紀70年代后在美國等國家得到長足的發展。在過去的數十年中，關節鏡對關節內疾病的診斷和治療產生了革命性的影響。通過關節鏡可以對關節內結構進行全面觀察，較切開手術更加細微，許多關節內的結構和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關節鏡技術與骨折內固定、人工關節置換并稱為20世紀骨科領域的三大重要進展。關節鏡技術已被廣為接受，過去被稱為是“年輕人的玩具”，現在已經成為標準的診斷方法和治療技術。關節鏡技術是關節外科的重要組成部分，充分體現了現代外科微創化的發展趨勢。
關節鏡的基本構造是一個光學系統，中央是采集圖象的棒鏡系統，周圍是導入光源的光導纖維，外面是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，將關節鏡放入關節內，并在其后方接駁攝像和顯示設備，可直接觀察關節內形態和病變，并通過使用特殊器械，對關節內疾病進行治療，從而避免許多關節切開手術。
關節鏡手術的優點：
1、 切口小，美觀，可避免晚期因關節表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；
2、 屬于微創手術，痛苦小，術后反應較小，患者易于接受；<BR>
3、 術后早期即可活動和使用肢體，避免長期臥床并發癥，減少護理人員和費用；
4、 并發癥相對較少；
5、 基本不影響關節周圍肌肉結構，術后可早期進行功能鍛煉，防止關節長期固定引起的廢用和并發癥；
6、 可以在近乎生理環境下對關節內病變進行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關節內”之稱，可對關節進行動力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關節鏡才確立的；
7、 關節鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術，如半月板部分切除術等。
關節鏡在關節炎外科治療中的應用原則：
關節鏡在關節炎治療中的作用
（一）診斷作用
首先，關節鏡可用于檢查關節腔內各種病變，對關節內各種組織結構的狀況進行詳細評估及記錄，某些關節病變，如色素絨毛結節性滑膜炎具有特征性關節鏡表現，幾乎可以得出診斷。同時，還可獲取關節液或病變組織，在關節鏡監視下進行活檢取病理組織，進一步行實驗室檢查和病理檢查。
但是近年來各種無創性檢查不斷發展，尤其是B超、CT和MRI等影像學檢查的發展，臨床上單純以診斷為目的的關節鏡已越來越少運用。但是關節鏡可對病灶進行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動態觀察，具有不可替代的優點，因此對于經過臨床體檢及各種輔助檢查，長期不能明確病因的患者仍有應用價值。
（二）治療作用
除了對多種運動損傷具有治療作用之外，關節鏡技術在關節炎外科治療中也可大顯身手，發揮重要的作用。據文獻報道關節鏡技術可運用于骨性關節炎、炎癥性關節、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、晶體性關節病、感染性關節炎和創傷性關節炎等多種關節炎的診斷和治療。例如對于多種類型的滑膜炎可在關節鏡下施行滑膜切除術，在膝關節可以通過后方入路，切除后方關節囊內的滑膜組織，達到全關節囊滑膜切除的目的。對于骨性關節可行關節清理術，去除游離體，切除撕裂的半月板，修整軟骨面等。
關節鏡治療骨性關節炎
骨性關節炎是臨床上最常見的關節炎類型，在中老年人群中發病率高，可引起顯著疼痛、功能障礙和行走困難，嚴重影響患者的生活質量。
骨性關節炎的藥物治療通常僅限于控制癥狀，療效低，無法改變和控制骨性關節炎病程的發展。當藥物等保守治療無法緩解和控制癥狀時，醫生往往建議患者采用關節鏡下沖洗和清理術治療膝關節骨性關節炎。關節鏡是治療骨性關節炎的重要手段之一，是介于保守治療和人工關節置換術之間的方法，目前運用非常普遍，據統計美國每年達650，000例次以上，但是仍然不能達到根治的目的。從理論上說，關節鏡下清理術具有物理作用和化學作用。通過清除骨軟骨碎屑、游離體以及各種致炎因子；稀釋關節內的軟骨降解酶類；清除膠原抗體，減緩自身免疫反應；減少滑膜炎癥，消除滑膜水腫，降低膝關節內壓而發揮物理效應。通過沖洗液中的陽離子中和軟骨表面的負電荷；補充鈉（鉀）離子，調節軟骨和滑膜的細胞生理功能；堿化關節液而提供化學幫助。
在選擇患者時需要考慮以下問題：
（1）首先要認識到，關節鏡下清理術并不是對任何一個骨性關節炎的患者都適用。當保守治療失敗后，關節鏡下清理術可以提供幫助，但并非是保守治療、截骨術或者關節置換術的替代品。對于年輕患者，假如內翻畸形進行性加大，仍需要施行截骨術，關節鏡下清理術并不能延緩最終的治療。對于老年患者，假如關節廣泛破壞仍然需要人工關節置換術。<BR>
（2）年齡：關節鏡手術本身并無年齡界限，但是由于目前人工關節置換術效果確切，具有良好的花費效益比，因此對于大于60歲的患者，盡管癥狀和X線表現并不十分嚴重，應積極推薦行人工關節置換術；對于小于55歲的患者，可先行關節鏡下清理，暫時減輕癥狀，延緩對人工關節置換術的需要。
（3）機械性癥狀：假如患者主訴存在絞鎖和卡感等機械性癥狀，說明同時存在有游離體、半月板損傷或者滑膜皺襞等病變，這些機械性癥狀適合通過關節鏡手術去除，不僅可以消除癥狀，而且可以防止進一步加重退變過程。
（4）放射學檢查的退變程度：關節鏡下清理術適用于關節間隙基本正常或輕度變窄，或者疼痛和積液等臨床癥狀與放射學表現不符的患者。我們強調站立位攝片，這樣才能真實反映關節軟骨破壞程度和對線情況。
（5）保守治療的療效：對于膝關節存在疼痛或者滑膜炎癥狀者，只有在正規系統的保守治療3個月以上無效者，才考慮采用關節鏡手術治療。
（6）內外翻畸形和屈膝攣縮畸形：關節鏡無法矯正對線畸形，內外翻畸形不宜超過10°，關節穩定性必須良好。膝關節屈曲攣縮時間應該在3～6個月之內，度數不宜>30°，術后通過康復鍛煉才有可能矯正。
（7）其他因素：由于各種原因不能或不愿接受TKR或截骨術，患者愿意“嘗試”關節鏡手術；另外關節鏡具有診斷作用，當診斷和治療存在爭議時，可以幫助確定下一步治療方案。
合理選擇適應證是決定關節鏡手術成敗的關鍵 。
關節鏡治療炎癥性關節炎
炎癥性關節炎包括多種類型的關節病變，例如類風濕關節炎和強直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發展，是減少疼痛，延緩關節軟骨破壞，最大限度保持關節功能的重要措施。
我們認為滑膜切除應該掌握的適應證，以下各項中只要具備一項就應手術：
1．經嚴格的系統正規內科藥物保守治療3～6個月無效，持續性關節腫脹、滲出和疼痛嚴重，X線檢查骨質破壞不明顯者，應盡早行滑膜切除術。
2．病程雖不足半年，接受藥物治療，但關節腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說明滑膜病變增生程度嚴重，也宜施行滑膜切除術。
3．關節病變超過1年，關節腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質疏松或輕度關節間隙變窄，但尚無明顯骨質破壞和畸形，說明關節面透明軟骨或關節間的纖維軟骨(半月板等)已有不同程度的破壞。此時滑膜切除術雖然已經不能達到保護關節軟骨的作用，但對阻止關節軟骨的進一步破壞，減輕疼痛，推遲關節置換的時間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時可施行關節清理及軟骨缺損區鉆孔手術。
RA關節鏡下所見：
滑膜組織呈暗紫色團簇狀增生
血管翳爬行
關節鏡下滑膜切除要求術者有耐心，并具備嫻熟的關節鏡操作技術，熟悉膝關節后方入路的局部解剖，依次從各個入路按順序予以完整切除。手術通常需要多個入路，術中保持關節內水流通暢，鏡頭和刨刀交替進入各個入路，按順序清理各個部位的滑膜，包括髕上囊，外側間溝，前外側室，髁間窩，附著于前交叉韌帶上的滑膜，內側間室，刨刀進入半月板下方，可清除半月板下滑膜，內側溝，再次進入髕上囊。如后方滑膜增生嚴重，可從內后或外后方增加入路，切除后方關節囊內的滑膜。當髕上囊滑膜較多時，甚至呈結節或團塊狀增生，可擴大內上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術時間。
關節鏡治療色素沉著絨毛結節性滑膜炎
色素沉著絨毛結節性滑膜炎病因不明，臨床表現無特異性，僅靠臨床和手術觀察難以確診，必須依賴于病理檢查。對于色素沉著絨毛結節性滑膜炎應做到早診斷，早治療。
關節內滑膜組織病理改變：
關節滑膜增生呈絨毛狀，細胞內色素沉著，并見大量泡沫狀細胞增生，漿細胞浸潤<BR>
關節鏡技術為色素沉著絨毛結節性滑膜炎的早期診斷提供了重要的依據。關節鏡下可見典型的滑膜病變呈黃褐色，增生呈絨毛狀或者絨球狀，彌漫性或者局限性增生。
手術治療局限性色素沉著絨毛結節性滑膜炎取得了較好的療效，而對于彌漫性色素沉著絨毛結節性滑膜炎的治療仍然是難題。盡管放療對色素沉著絨毛結節性滑膜炎有效，但是可能導致少數病例發生惡變，故大多數學者主張手術治療。在傳統開放性手術中，要求徹底切除病變滑膜組織，如關節軟骨表明受滑膜血管翳侵蝕，則將受累骨質一并切除。由于切除范圍較大，術后易發生關節粘連，手術常會引起嚴重的關節功能障礙和病廢，且難以切除交叉韌帶和后關節囊的病損，容易復發。關節鏡下徹底切除整個關節內的病變滑膜，同時關節內全面檢查，處理相關病損，有利于功能恢復，降低關節僵硬的發生率，最大限度地恢復關節功能。
關節鏡治療化膿性關節炎
大多數化膿性關節炎以單關節發病，通常是災難性疾患。大量實踐證明，關節內感染病灶能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關節炎的關鍵。早期診斷和早期治療可降低關節功能喪失的風險。
因此，當考慮化膿性關節炎的診斷后，多主張積極的手術干預，假如延誤診斷和治療，會出現嚴重后果，包括骨髓炎和關節毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統的局部治療方法主要有兩種：
1．關節穿刺吸膿術：該方法簡單易行，對輕度關節感染具有一定的療效，但需反復穿刺，有混合感染的危險，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺后保留持續沖洗，但由于穿刺管管徑較細，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易復發。<BR>
2．關節切開清理術：屬于常規開放性手術，比較徹底，但是切口創傷大，破壞一些不必要的關節結構，關節活動度容易受影響。術后如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘺管。一旦感染復發，再次手術更顯復雜，關節功能更受影響。
隨著關節鏡技術的廣泛應用，國內外嘗試采用關節鏡治療化膿性關節炎。對于膝關節化膿性關節炎，可先采用關節鏡下清理術，在關節鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關節鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術后抗生素鹽水持續沖洗，繼續沖洗出壞死組織，使炎癥得到控制。關節鏡下清理術結合術后持續灌洗術是有效的治療手段，安全簡單，術后恢復快，創傷小，能夠迅速控制病情的發展，有利于關節功能的恢復，是一種理想的治療方法。
