國家醫保局發文，藥企營銷迎巨變
加入日期:2018/12/25 8:40:39 查看人數: 1291 作者:admin
醫保支付改革，來了！
12月20日，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，明確將加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。
▍DRGs國家試點正式開始
通知要求，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以市為單位）作為國家試點候選城市，并對候選城市應該具備的條件作出要求。
國家醫保局要求，各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。
按照通知要求，12月20日前相關材料應報送國家醫保局。國家醫保局將綜合評估，確定試點城市及后續工作。
今年3月國務院機構改革方案發布，組建國家醫保局，這一消息讓整個醫藥界瞬間沸騰。
時任北京大學政府管理學院教授顧昕在接受賽柏藍訪問時表示，新成立的國家醫療保障局，整合了醫保基金管理、發改委的藥品和醫療服務價格管理權，一定會加快“三醫聯動”，尤其是醫保支付改革。
說時遲那時快，瞧，醫保支付改革真的來了！
▍什么是DRGs付費？
DRGs即Diagnosis Related Groups，翻譯成中文即“按疾病診斷相關分組”。
DRGs付費指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。
與單病種付費不同，DRGs付費覆蓋全部疾病譜。在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算，在進行規范編碼的基礎上形成科學，合理和適合于不同病種的類似分組空間。若患者出現合并癥和并發癥后，病組會發生變化，治療疾病的費用也會跟著改變。
在DRGs付費機制下，醫生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關診斷分類標準下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。
▍更嚴格有效的控費手段
由于按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實際費用超出相關文件的規定則需要由醫院自身消化，因此醫院和醫生必定會嚴格按照臨床路徑來進行診療。
這相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。
因為，按病種付費、DRGs付費下，醫務人員將會盡量采取最為合理、最為經濟的治療方案。如果醫院能夠通過改進管理和診療流程，省下一部分費用，就歸入醫院的盈利。
在此前試點中，也確實起到了較好的控制醫療費用的作用。
據媒體報道，北醫三院、北大人民醫院等北京六家大型三甲醫院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。這樣操作后，108個病組的醫療成本支出平均下降19%。
據了解，試行總額控制下的DRGs付費方式改革以后，江陰市人民醫院2017年住院率與2016年基本持平，2017年次均住院費用比2016年降低1.2%，其中藥占比降低2%。
江陰市社會保險基金管理中心負責人表示，“這是自我市醫保制度建立以來，醫療機構的次均住院費用首次出現下降，表明總控下的DRGs付費方式改革取得了較好的控費成效。”
▍藥企營銷模式，將徹底顛覆
早在2017年6月，國務院發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確提到：
“2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”
在今年3月20日，原國家衛計委官網發布《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》。再次強調：
“扎實推進醫保支付方式改革。貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。”
如今，新成立的國家醫保局正式發文，開展DRGs付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，顯然是上述政策的落地。隨著醫保支付改革的推進，相比過去長期以來實行的醫保按服務項目付費，按病種付費將極大改變醫生的診療行為。
按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說法，在按病種付費下，按照“結余留用、超支分擔”的原則，醫生享有剩余索取權和剩余控制權。
由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫院帶來較大效益，轉變為合理診療、少開藥、開性價比高的藥，為醫院帶來較好的效益。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品采購價格、少開藥的內生動力。
長期以來靠藥品高定價、渠道空間大拉動銷售的傳統藥品營銷方式也將被顛覆，對藥企的經營行為將產生革命性影響。
有業內專家向賽柏藍表示，隨著醫保支付改革的推進，未來，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。
屆時，以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式，也將徹底影響所有醫藥人。
附：關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知
各省、自治區、直轄市醫療保障局，新疆生產建設兵團人力資源和社會保障局：
為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關事項通知如下：
一、高度重視推進按DRGs付費試點工作
推進醫保支付方式改革是黨中央、國務院賦予國家醫保局的重要職能，是完善中國特色醫療保障制度的重要內容，是推進醫藥衛生體制改革的一項長期任務，對于規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區開展按DRGs付費試點”任務要求，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應用范圍。
二、工作目標
按照“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。
三、范圍和條件
原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應具備以下條件：
一是試點城市當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫保行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力。
二是試點城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。
三是試點城市至少有3家以上的醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫療機構醫院領導層和醫護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關數據；具備對HIS系統接口進行改造的能力，與醫保經辦系統及分組器實現數據互傳。
四是試點城市醫保部門與本地衛生健康、財政等有關部門，以及區域內試點醫院保持良好的合作關系，已經建立常態化的協商溝通機制。
五是試點城市醫保基金運行平穩，有一定結余。
四、工作要求
各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點的城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。
各省級醫保部門應提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫療保障局醫藥服務管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續工作。
國家醫療保障局辦公室
2018年12月10日
