2019年“國字號”社會辦醫文件有哪些突破？
加入日期:2019/6/15 9:05:46 查看人數: 1203 作者:admin
2009年新醫改以來的第四份重量級促進社會辦醫文件。政策更趨細節實操。
傳聞已久的2019年“國字號”促進社會辦醫“大文件”終于落地。6月10日，國家衛健委牽頭十部委聯合發布通知，印發《關于促進社會辦醫持續健康規范發展意見》。
通知編號為《國衛醫發（2019）42號》，標示此為衛健委牽頭的部委級聯合通知。此前，市場曾一度預期今年的《意見》會以國務院辦公廳名義直接發布。
此次參與制定《意見》的其他部委包括發改委、科技部、人社部、財政部、醫保局等等，為近十年來頒發的促進社會辦醫的國字號文件中，參與部委最多者。
此次《意見》主體包含六部分內容，最受關注者涉及市場準入、審批、人才流動、醫保接入等幾部分，以下為八點健聞梳理的8大要點：
1）嚴格限制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間。
2）閑置商業、辦公、工業用房經改造，可在5年過渡期內舉辦醫療機構。
3）今年底前出臺社會辦醫跨部門聯動審批實施辦法。
4）社會辦醫參加醫院等級評審，各地衛健委須在3個月內反饋評審結果。
5）乙類大型醫用設備配置實行告知承諾制，取消床位規模要求。
6）今明兩年，北上廣深等10個城市開展診所備案管理試點。
7）允許在職、停薪留職醫務人員申請設置醫療機構。
8）社會辦醫運營3個月后即可提出醫保定點申請，評估時間不超過3個月。
八點健聞獲悉，2019年的促進社會辦醫文件自今年初以來，曾在不同范圍內進行研討并征集意見，期間曾有討論稿在坊間流傳。此番發布的最終定稿，相比此前討論稿有所調整，部分條款的尺度有所“回縮”。
即便如此，2019版《意見》較之過去10年間發布的系列“國字頭”促進社會辦醫文件，仍有不少突破，也更注重政策細節，較有利于政府與市場各方的實操落地。
從宏觀到微觀，從原則表態到實操細節
經八點健聞回溯2009年新醫改以來的重要文件，此次《意見》系“國字號”發布的第4份支持社會辦醫的文件。此前三份文件分別是2010年58號文、2015年45號文及2017年44號文。其中，58號文由國務院辦公廳轉發，具體制定者為發改委牽頭，衛生部、財政部、商務部與人社部參與。45號文、44號文則由國務院辦公廳發布。
同一命題下的文件，10年內發布了四次，既體現了管理層對于社會辦醫的殷切希望，也從另一個角度說明，之前種種支持措施，落地并不如預期。
上述4份文件，呈現出從宏觀層面逐漸向具體落地細則演進的政策特點。 “宏觀的問題基本上過去都明確了，現在是從宏觀到微觀層面，比如土地供給、職稱晉升的問題等等，”三博醫院管理集團（下稱三博集團）董事長兼總裁張陽此前在接受八點健聞采訪時，如此表達對此次政策的期待。
從更高的層面，貿易戰背景下，中國宏觀經濟連續放緩，直至今年年初才有一些回暖跡象，國家目前面臨的財政壓力不小。因此，此輪社會辦醫政策，也是希望通過鼓勵市場化來促進行業自主發展，更少依賴財政支持。
社會辦醫最近兩年面臨著巨大的外部壓力，例如公立醫院大力發展醫聯體、醫共體，各地政府新辦公立醫院依然普遍，民營醫療機構尤感在隙縫中生存。此外，各項宏觀政策在地方落地的過程中，也依然存在諸多“玻璃門”現象。
這些，都構成了2019版《意見》出臺的內部與外部背景。
行業準入進一步放寬
醫療規劃
規劃一直是社會辦醫的準入瓶頸，此次《意見》開宗明義地作了原則性表態：“嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間”。同時，“對社會辦醫區域總量和空間布局不作規劃限制”。
八點健聞獲悉，今年4月的一份討論稿中，曾更為具體地提議“對社會辦二級及以上醫院和門診部、診所等設置，不作規劃限制”，而《意見》定稿則對此采取了較為宏觀的表述。
土地審批
土地是42號文關于準入與規劃許可的一個亮點，提出可使用非醫療用地舉辦醫療機構，這是以往的文件中從未有過的突破。其中，包括了閑置商業、辦公、工業等用房。
此處突破在地方上曾有先例。九悅醫療在浙江擁有十余家民營醫院，董事長郭躍告訴八點健聞，浙江在土地的問題上改革較早，十年前就在溫州有區域性的政策，允許工業用地探索社會辦醫舉辦醫療機構。“現在浙江省的各個地市縣，也開始把一些工業性的土地轉為醫療用地，在相關審批中，我們也沒有遇到什么阻礙。”
不過，中央政策也存在到了地方上落地難的問題。早在2013年的40號文，就已有“連續經營一年以上、符合劃撥用地目錄的健康服務項目可按劃撥土地辦理用地手續”的表述，但在現實中，社會辦醫罕見實現。即使2017年44號文再次重申，但仍與現實有巨大的差距。
甚至是社會辦醫的標桿醫院三博腦科，也還是未能解決其土地問題。三博集團旗下的醫院除了湖南以外，目前多數仍是租賃用地，因此“渴望解決土地的問題”。“公立醫院免費拿地，民營醫院給到合理的出讓費，這都可以理解，希望民營醫療能有公平的機會，”張陽說。
和睦家醫療總裁李碧菁感慨尋找合適的土地也是她多年的困擾，“我們在上海浦東的一家醫院，若工業土地能夠用的話，這家醫院可早開五年。”
政府購買
在財政支持上，新文件要求加大政府向社會辦醫購買服務的力度，要求各地于今年底前制定具體實施辦法。關于購買服務的內容，特別提及“為社區居民提供家庭醫生簽約和有關公共衛生服務”。這意味著民營診所可分享基礎醫療的蛋糕，通過競爭爭取政府投入，在一定程度上也將激發基層的活力。
突出審批時限，推進診所備案
審批時限
在機構審批上，新文件提及在2019年底前，出臺各省、市、縣的優化社會辦醫“跨部門聯動審批實施辦法”，并“明確各審批環節時限要求”。
關于審批時限，此前的討論稿中曾有更具體的提議。比如醫療機構的級別、科室變更申請，要求在“一個月內辦結，不得以任何理由拒絕受理和拖延辦理”，此次正式版《意見》則未見此條。
此外，新文件提出，對20張床位以下的醫療機構等，實行環境影響登記表備案管理；對消防審查驗收等程序進行簡化。
診所備案
新文件中對西醫診所進行備案制試點，也有顯著突破。具體是在今明兩年，于北京、上海、沈陽、南京等10個城市開展試點。此條新規，曾于此前的5月15日由國家衛健委以部門意見的形式提前對外公布，當時即引發普遍關注。
大型設備配置許可
此外，新文件取消了社會辦醫配置大型設備的床位規模需求，非醫保定點社會辦醫配置乙類大型設備實行告知承諾制，規劃不作限制。
職稱平等、人才培訓未有量化實質突破
職稱評定
人才短缺是困擾社會辦醫多年的最大瓶頸。而人才短缺，又源于社會辦醫機構在職稱評定、學術培訓上未得到一視同仁的待遇。
對于這一問題，近年來的宏觀政策頻頻引導，但微觀落地上卻遲遲不見成效。2015年的45號文規定了社會辦醫在職稱評定等方面，與公立醫療機構享有同等待遇，并鼓勵社會辦醫參與規培基地、醫師定期考核機構等。但在現實中，社會辦醫在這些領域的參與度很低。
成功的例子鳳毛麟角。以三博腦科為例，這家醫院最早由幾位腦科神經外科的專家離開體制，與投資人張陽一起創辦。2010年由于幾位專家與首都醫科大學的淵源，獲得了該校唯一的民營臨床醫學院，設有碩士點、博士點以及博士后流動站，從而奠定了人才發展的基礎。
張陽表示，學術團體任職以及職業晉升才能讓民營醫院留住人才，而現狀是不少醫生離開公立體系后，就會被迅速邊緣化，所以也容易出現人才又回到公立醫院的情況。“三博腦科一家不具普遍性，還是需要政策層面去落實。”
此次《意見》在討論階段，一度有細節上的突破性提議。在職稱評定上，曾提出職稱評審委員會中要納入社會辦醫的代表，且代表人數占比要與社會辦醫的服務量占比一致。在臨床和學術培訓上，同樣要求各培訓基地和臨床教學基地的認定，社會辦醫機構占比要與其服務量占比一致。
在最終定稿中，上述“量化占比”并未出現，相關措辭偏于抽象，僅作“平等對待”、“要有一定比例”等表述。
多點執業
對于醫師多點執業的問題，2017年的44號文里，提到全面實行醫師執業區域注冊，并首次提出建立醫師電子注冊制度，這一突破在當年掀起了醫生下海設置醫療機構的熱潮。
新文件比44號文更近一步，提出全面實行醫師、護士執業電子化注冊制度。更重要的是明確了設置醫療機構的醫生范圍，“允許在職或停薪留職的醫務人員”申請設置醫療機構。這相當于醫生設置醫療機構無需以辭職為先決條件，給予了醫生更充分的自由。
公私合作
多位參與此次文件征求意見工作的人士告訴八點健聞，公立醫院與社會辦醫之間如何合作是討論稿中最有爭議的內容。
最早2015年45號文中提到了公立醫院與社會辦醫之間的業務合作，但并無落地細則。2017年44號文提出了允許公立醫院與社會力量舉辦新的非營利性醫療機構等等。而此次《意見》則指明了雙方合作的具體領域——
支持社會辦醫與公立醫院開展醫療業務、學科建設、人才培養等合作，倡導開展各類醫療機構廣泛協作、聯動、支持模式試點等。此外，也引導和規范社會力量通過各種形式參與公立醫院改制重組等。
醫聯體建設是落實分級診療戰略的抓手，基本由公立醫療體系壟斷。對于社會辦醫機構而言，公立醫院的醫聯體一直被視為一種強大的“威脅”，擔心自己被排除在外而越發弱勢。
此次《意見》在征求意見階段，曾“激進”提出在2019年內，“將三級民營醫院全部納入醫聯體”。此次發布的定稿中，則不再提及時限和“全部納入”，僅提出“社會辦醫可選擇加入”。但定稿中也保留了討論稿中的一條規定——“社會辦醫可牽頭組建醫聯體，鼓勵適度競爭”。
李碧菁說，和睦家與北京的一些三甲醫院已有互相合作、交流和培訓的模式，“我們有一批國際人才，他們有興趣，他們也有一批專業人才我們感興趣。他們的專家來和睦家，能體驗到不一樣的服務環境和一個不同的行醫模式與服務方式，這樣大家都受益。”
醫保審批時限三月，“醫保協議醫師制”難產
醫保，在很大程度上直接決定了一些民營醫療的生死存亡。從2015年45號文首提社會辦醫的醫保政策，到最新文件的表述，五年的政策演進是一條曲折路。
醫保國民待遇
45號文提出了社會辦醫要與公立醫療機構享有同等政策，不得以“數量已滿”為由拒絕社會辦醫納入醫保，甚至細到提及營利性機構使用發票也可以作為醫保支付憑證等，給予了非營利性與營利性社會辦醫同等醫保待遇。2017年的44號文，則改醫保定點管理為醫保協議管理，其政策背景是國務院希望取消過多的行政審批事項，但在實施的過程中卻發現了另一個問題：協議管理更加隨意，簽不簽定協議，具體辦事人員的自由裁量權極大。
細讀此次《意見》則發現，醫保協議管理已不再提，而代之以“優化醫保管理服務”的措辭，突破之處則在于“社會辦醫正式運營3個月后即可提出定點申請”，“定點評估完成時限不得超過3個月”。
“這個時間比現在大大提前了，現在醫保審批基本要等待半年到一年左右，”郭躍說，“大多數民營醫療機構對醫保都是非常依賴的，比如九悅有60-70%的醫療支付來自于醫保。”
據其介紹，江浙一帶的醫保審批已非常高效，甚至在浙江開業當天就能拿到醫保資質的情況，但現在有了國家層面的明確規定，則給到了業內非常大的信心。
醫保協議醫師制難產
此次《意見》討論稿中，曾突破性突出“探索醫保協議醫師制度，開展醫保協議醫師積分制管理”。
中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬解釋，醫保簽約醫師制度意味著與醫生個體來簽約，相當于醫保資格跟醫師走，不再絕對依附于醫院。據了解，江蘇、浙江等省份已有醫保資格醫師的試點開展了一段時間，即醫師需要在當地醫保局獲得認證資格。
“這是對醫師的一種約束和管理，也是一種信任，”郭躍說，“這個規定提高了醫保監管的力度，防止醫師亂開藥，浙江也已經有一些醫師因為違反了醫保規定被取消醫保資格的個案。”
在《意見》定稿中，未見上述突破性條款。
診所醫保定點
此外，新文件依然沒有給診所醫保開口子。據八點健聞了解，這與單體診所目前在醫保違規中的問題比較大有關。一些學者建議，診所進醫保需要設定一些前置條件，比如有一定品質的連鎖診所可以考慮，連鎖的業態會有“連坐”效應，違規成本高，因而社會辦醫機構會更審慎對待。
