為進一步完善居民基本醫療保險政策,充分發揮醫保對分級診療的杠桿作用,市人社局日前下發《關于調整完善居民基本醫療保險政策的通知》(下稱“通知”)。自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日。
通知主要從以下五個方面對居民醫保政策進行了調整。
一是調整住院醫療費報銷比例。一檔繳費人員在一級及以下醫療機構住院,政策范圍內報銷比例由80%調整為85%;一、二檔繳費人員在三級醫院住院報銷比例分別由60%和70%調整為55%和65%。
二是提高基層醫療機構床位費報銷標準。將一級及以下醫療機構日床位費納入統籌范圍標準分別由8元和9元統一調整為15元。
三是鼓勵雙向轉診。參保人員在三級醫院住院期間需轉入二級及以下醫院進行康復或者恢復性治療的,作為一次住院處理,不再承擔起付標準。
四是提高部分門診特殊慢性病報銷比例。參保人員患惡性腫瘤放化療、血友病、尿毒癥透析、慢性再生障礙性貧血治療、器官移植抗排異,門診特殊慢性病醫療費報銷比例分別由一檔繳費60%和二檔繳費70%調整為65%和75%,分別提高了5個百分點。
五是調整普通門診統籌基金劃撥標準。各縣市區可根據當地住院和普通門診醫療費用支出實際,適當調整居民醫保基金支出結構。在確保住院醫療費用的基礎上,由原先規定的每人每年60元標準,調整為每人每年50元-80元之間,合理確定當地普通門診統籌基金劃撥標準。對于普通門診統籌基金劃撥標準超過每人每年60元的縣市區,其年度內居民醫保基金超支部分,市級統籌基金予以相應調減。
居民基本醫療保險政策實施近一年來,居民醫保基金收支基本平衡,基本實現預期目標和要求。但政策實施中也發現一些矛盾和問題:一是鎮衛生院實際報銷比同原先新農合相比降低10個百分點以上,占居民參保人口80%以上的農村居民在基層就醫報銷待遇減低,引起普遍反映甚至質疑。二是某些大病實際報銷水平同整合前相比降低。三是個別縣市區基層醫療機構住院醫療費和普通門診醫療費在分配上存在結構性矛盾。有的縣市區反映普通門診統籌基金按每人每年60元的標準劃撥定額偏低,村衛生室不夠用;有的縣市區則反映定額偏高用不了,反而擠占住院基金。2015年年中對部分居民醫保政策進行了微調,但問題尚未得到根本解決,需要再進行調整。
